Fiche patient

Merci pour notre échange. Cette fiche nous permet de mieux comprendre votre projet et de préparer votre dossier avant de le transmettre, avec votre accord, à une clinique partenaire.

Vos coordonnées

Nom*

Prénom*

Date de naissance

Ville / département

Téléphone*

Email*

Votre situation actuelle

En quelques mots, pouvez-vous nous décrire votre situation dentaire aujourd'hui ?

Comment décririez-vous le mieux votre situation ?

Vous pouvez sélectionner plusieurs réponses.

Il me manque une ou plusieurs dentsJ'ai plusieurs dents très abîméesJ'ai des douleurs ou des infections dentairesJ'ai des difficultés à mâcherJe ne suis pas satisfait(e) de l'esthétique de mes dents / de mon sourireJ'ai déjà un dentier ou une prothèse que je souhaite remplacerAutre

Votre parcours chez le dentiste

Avez-vous déjà consulté un dentiste pour ce problème ?

OuiNon

Votre devis actuel

Avez-vous déjà un devis ou un plan de traitement ?

OuiNon

Radio et documents médicaux

Disposez-vous d'une radio dentaire récente ?

OuiNonJe dois en faire uneJe ne sais pas

Important : Merci de ne pas télécharger de radio ni d'autre document médical sur ce formulaire. Lorsqu'ils sont nécessaires, ces documents doivent être transmis directement au dentiste ou à la clinique partenaire.

Vos priorités

Qu'est-ce qui est le plus important pour vous ?

Vous pouvez sélectionner plusieurs réponses.

Obtenir un traitement de grande qualitéRetrouver un beau résultat esthétiqueRéduire le coût du traitementÊtre soigné(e) rapidementÊtre accompagné(e) en françaisComprendre clairement les différentes optionsPouvoir comparer plusieurs propositionsTrouver une solution de paiement adaptéeAutre

Votre calendrier

Si vous avez déjà une date ou une période précise en tête, merci de l'indiquer.

Date souhaitée

Période souhaitée

Traitement à Budapest

Seriez-vous prêt(e) à vous rendre à Budapest si la proposition présente un réel intérêt en termes de qualité et de coût ?

OuiPeut-être, selon la propositionNon

Quel serait votre aéroport de départ le plus pratique ?

Mutuelle et remboursement

Disposez-vous d'une mutuelle complémentaire ?

OuiNonJe ne sais pas

Souhaitez-vous utiliser le devis de la clinique pour vérifier votre éventuelle prise en charge par votre mutuelle ?

OuiNon

Informations complémentaires

Y a-t-il autre chose que vous souhaitez nous préciser concernant votre situation, vos attentes ou votre projet ?

Consentement

J'accepte que les informations renseignées dans cette fiche soient utilisées par Mon Second Devis Dentaire pour traiter ma demande et, lorsque cela est nécessaire, transmises à une clinique dentaire partenaire afin qu'elle puisse étudier mon projet et préparer une proposition. Politique de confidentialité

Vos données sont traitées de manière confidentielle et ne sont jamais revendues.

Fiche patient

Vos coordonnées

Votre situation actuelle

Le traitement envisagé

Votre parcours chez le dentiste

Votre devis actuel

Radio et documents médicaux

Vos priorités

Votre calendrier

Traitement à Budapest

Mutuelle et remboursement

Informations complémentaires

Consentement